Медицинский полис обязательного медицинского страхования и права пациентов

Бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
- на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
- на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.
Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.
Выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.
Защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.
Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 16 Федерального закона застрахованные лица имеют право на выбор или замену страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном настоящей главой.

Выбор или замена страховой медицинской организации в соответствии с частью 4 статьи 16 Федерального закона, осуществляется застрахованным лицом достигшим совершеннолетия, либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия — одним из его родителей или другими законными представителями), путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций или иные организации, уполномоченные субъектом Российской Федерации (далее — иные организации), при условии, что между страховой медицинской организацией и иной организацией заключен договор на оказание данных услуг.

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до реализации в отношении ребенка права выбора страховой медицинской организации, но не позднее истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения, осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители.

По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем (далее — законные представители).

Порядок подачи заявления о выборе страховой медицинской организации и получения полиса ОМС Вы можете узнать на странице «Порядок получения полиса».

Право на выбор медицинской организации и врача. Как реализовать?

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в Порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

Особенности выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, устанавливаются Правительством Российской Федерации.

Застрахованные лица обязаны:

Предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.
Подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования.
Уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства а также любых данных документа удостоверяющего личность в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.
Осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
В случае призыва (поступления) на военную службу или приравненную к ней службу сдать полис обязательного медицинского страхования или сообщить о его утрате путем подачи соответствующего заявления в любую страховую медицинскую организацию или любой территориальный фонд лично или через своего представителя.

Основные виды нарушений прав застрахованных:

отказ в оказании медицинской помощи в объеме программы ОМС;
отказ в оказании экстренной медицинской помощи при отсутствии полиса ОМС;
несоблюдение сроков предоставления плановой медицинской помощи;
предоставление медицинской помощи ненадлежащего качества;
незаконное взимание оплаты за оказание медицинской помощи по программе ОМС, выдачу направлений на лечение и рецептов;
предложение купить или оплатить лекарства, необходимые для вашего лечения в стационаре и назначенные лечащим врачом.

При нарушении ваших прав на получение бесплатной и качественной медицинской помощи по программе ОМС обратитесь в АО «МАКС-М».

Права и обязанности застрахованных лиц

При обращении в ООО СМК «РЕСО-Мед» Вы имеете право на обжалование решений, действий или бездействия сотрудников страховой организации (далее — СМО) при выдаче страхового медицинского полиса ОМС (далее – полис ОМС).

В соответствии с Федеральным законом от 02.05.

2006 года № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ» граждане имеют право обращаться лично, а также направлять индивидуальные и коллективные обращения, включая обращения объединений граждан, в том числе юридических лиц, в государственные органы, органы местного самоуправления и их должностным лицам, в государственные и муниципальные учреждения и иные организации, на которые возложено осуществление публично значимых функций, и их должностным лицам. Рассмотрение обращений граждан осуществляется бесплатно.

Гражданин имеет право при рассмотрении обращения государственным органом, органом местного самоуправления или должностным лицом получать письменный ответ по существу поставленных в обращении вопросов, уведомление о переадресации письменного обращения в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов. При рассмотрении обращения не допускается разглашение сведений, содержащихся в обращении, а также сведений, касающихся частной жизни гражданина, без его согласия. Не является разглашением сведений, содержащихся в обращении, направление письменного обращения в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов.

Требования к письменному обращению согласно ст. 7 закона «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ»:

Гражданин в своем письменном обращении в обязательном порядке указывает либо наименование государственного органа или органа местного самоуправления, в которые направляет письменное обращение, либо фамилию, имя, отчество соответствующего должностного лица, либо должность соответствующего лица, а также свои фамилию, имя, отчество (последнее — при наличии), почтовый адрес, по которому должны быть направлены ответ, уведомление о переадресации обращения, излагает суть предложения, заявления или жалобы, ставит личную подпись и дату.
В случае необходимости в подтверждение своих доводов гражданин прилагает к письменному обращению документы и материалы либо их копии.

Сроки рассмотрения письменного обращения согласно ст. 12 закона «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ» составляют 30 дней со дня регистрации письменного обращения.

В исключительных случаях, а также в случае направления запросов, руководитель государственного органа или органа местного самоуправления, должностное лицо либо уполномоченное на то лицо вправе продлить срок рассмотрения обращения не более чем на 30 дней, уведомив о продлении срока его рассмотрения гражданина, направившего обращение.

В случае, если в письменном обращении не указаны фамилия гражданина, направившего обращение, контактная информация и почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ, ответ на обращение не дается.

При получении должностным лицом письменных обращений, в котором содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу должностного лица, а также членов его семьи, это должностное лицо вправе оставить обращение без ответа по существу поставленных в нем вопросов и сообщить гражданину, направившему обращение, о недопустимости злоупотребления правом.

По результатам рассмотрения обращения принимается решение об удовлетворении требований заявителя либо об отказе в удовлетворении обращения и направляется по адресу, в том числе электронному, указанному в обращении. По желанию гражданина им могут быть представлены контактная информация (телефон, адрес электронной почты) и иные сведения, документы и материалы либо их копии, имеющие отношение к существу обращения, которые заявитель считает необходимым сообщить.

Обжалование решений, действий или бездействия работников СМО осуществляется путем обращения:

непосредственно к руководителю структурного подразделения страховой компании;
к руководству страховой компании;
к руководителю территориального фонда ОМС.

Необходимая для обращения контактная информация находится ЗДЕСЬ.

Права пациентов в ОМС. Как получить бесплатную медпомощь?

Обязательное медицинское страхование (ОМС) обеспечивает гражданам РФ качественную медицинскую помощь.
Мы расскажем, какую помощь можно получить, как это сделать и куда можно обратиться, если нарушаются права.
Медицинское страхование – это основная форма социальной защиты граждан РФ в сфере охраны здоровья.

Суть страхования заключена в том, что при наступлении страхового случая лечение пациента оплачивает страховщик.

В России много медицинских страховщиков, и самые известные среди них – «Макс-М», «СОГАЗ-Мед», «РОСНО-МС»

В этой статье подробно описаны права пациентов по системе обязательного медицинского страхования. Ознакомившись с содержанием статьи, вы узнаете, в каких случаях предоставляется бесплатная медпомощь.

Иногда пациент может получить отказ в медпомощи, и ему придется защищать свои права. О том, кто может в этом помочь, вы узнаете далее.

Особенности страхования

ОМС – это комплекс государственных мер, которые направлены на обеспечение бесплатной медицинской помощи гражданину РФ при наступлении страхового случая.

Для оплаты помощи используются специальные средства ОМС. В программу страхования входят правовые, экономические и организационные меры.

Государство не только обеспечивает бесплатную медпомощь для пациента, но и следит, чтобы она была качественной и происходила по закону.

Обязательное медицинское страхование происходит по полису ОМС. Этот полис имеет единый государственный образец, который утвержден ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании».

Современный полис введен в обращение весной 2011 года. Страховым случаем по ОМС считается любое нарушение здоровья.

Человек, по какой-то причине не имеющий страховки по ОМС, не может требовать бесплатной медпомощи

О чем говорится в законе?

Закон «О медицинском страховании граждан РФ» в статье 15 говорит о том, что страховщики обязаны защищать интересы застрахованных.

Исходя из этого, ОМС – это совокупность прав, интересов и обязанностей гражданина. Обязанность у него только одна – застраховаться по ОМС.

В «Основах законодательства РФ о здравоохранении граждан», в статьях 19 и 20, сформулированы права пациентов:

на бесплатную медпомощь в системе здравоохранения, в том числе и муниципальной
на получение информации о факторах, которые влияют на здоровье
на комплекс дополнительных медицинских услуг

В том же документе, в статьях 30-32, указано, на что может рассчитывать пациент:

на уважение и человечное отношение медперсонала
на лечение и обследование в условиях, которые соответствуют санитарно-гигиеническим нормам
на дополнительные консультации и консилиумы по просьбе пациента
на облегчение боли с помощью доступных средств и способов
на конфиденциальность информации о обращении за медпомощью
на сохранение втайне информации о состоянии здоровья человека
на отказ от хирургического и другого вмешательства

Закон «О медицинском страховании граждан в РФ» в статье 6 приводит такие права:

на медстрахование в обязательном и добровольном порядке
на выбор страховщика по собственному усмотрению
на выбор доктора и желаемого медицинского учреждения
на получение помощи на территории всей страны, даже вдали от места регистрации
на получение медпомощи того объема и качества, который соответствует страховому договору
на предъявление иска в случае отказа в медпомощи или ненадлежащего ее качества, даже если иск не предусмотрен договором страхования

[stextbox]Это только основные права пациентов по ОМС. Чтобы узнать все права, рекомендуем Вам ознакомиться с указанными документами и статьями в полной мере[/stextbox]

Кто и как обеспечивает защиту?

Защиту прав обеспечивают страховые медицинские организации. Их обязанность по закону – отстаивать интересы застрахованных граждан РФ.

Страховщики обязаны оплачивать медицинскую помощь, если она оказана в соответствии с договором обязательного страхования.

Это главное средство обеспечения защиты прав пациентов. К другим обязанностям по защите прав пациентов относятся:

контроль качества, объемов, сроков и условий медицинской помощи
проведение медико-экономических экспертиз и контроля, если это необходимо
создание отчетов о результатах контроля или экспертизы

Страховая медицинская организация полностью возлагает на себя обязанности по защите прав пациента. Если эти обязанности не выполнялись или выполнялись в недостаточной мере, то гражданин может подать судебный иск на своего страховщика.

Какую медпомощь можно получить?

В базовую программу ОМС входит:

первичная медицинско-санитарная помощь
скорая медицинская помощь
профилактическая помощь
дополнительная медицинская помощь

Форма дополнительной помощи в разных регионах России отличается. К примеру, в Москве и Санкт-Петербурге она включает в себя стационарную и амбулаторно-поликлиническую помощь при различных инфекционных и паразитарных болезнях, новообразованиях в теле человека, травмах, отравлениях, беременности, родах, абортах и т. д.

Узнать, какая дополнительная помощь предлагается по полису ОМС в Вашем городе, можно в любом государственном медицинском учреждении. Специализированная скорая помощь (санитарно-авиационная) не входит в базовую программу ОМС

Порядок получения

Чтобы получить бесплатную медицинскую помощь, гражданин РФ должен предоставить в медучреждение свой полис ОМС.
Перед этим нужно убедиться, что страховой случай (нарушение здоровья) соответствует условиям страхового договора.
Медицинские услуги следует выбирать самостоятельно, хотя и по рекомендации врача.
Если отдать право выбора услуг сотрудникам учреждения, то они могут выйти за рамки страхового договора, и пациенту придется платить.

Общий алгоритм действий:

Обратиться в медицинское учреждение
Показать действующий полис ОМС
Выбрать медпомощь, входящую в рамки страхового договора
Получить медпомощь

Если человеку стало плохо на улице, и у него нет с собой полиса ОМС – он всё равно получит бесплатную медпомощь. Закон определяет экстренную помощь как бесплатную, даже если она не входит в условия страхового договора

Что делать в случае отказа?

В государственных учреждениях отказы случаются крайне редко. А вот муниципальные и другие медучреждения время от времени «грешат».

Они могут отказать в бесплатном лечении, ссылаясь на стоимость лекарств или другие факторы, а могут оказать медпомощь с нарушениями, некачественно.
Куда обращаться в такой ситуации?
Обращаться за помощью нужно в страховую организацию, с которой был заключен договор. Страховщик имеет право:

проконтролировать действия медицинского персонала
если обнаружены нарушения прав пациента, частично или полностью не оплатить медпомощь
предъявить судебный иск члену медперсонала или медицинскому учреждению в целом
представлять интересы своего клиента в суде и административных органах

Если страховщики нарушают свои обязанности, направляют жалобу в территориальный фонд ОМС. Он контролирует деятельность страховщиков и не позволяет им нарушать права застрахованных граждан

Как получить полис ОМС и лечиться бесплатно

Чтобы пользоваться медицинскими услугами бесплатно про программе обязательного медицинского страхования – нужно оформить полис и прикрепиться к поликлинике. В статье мы подробно разберем как это сделать и расскажем про нюансы.

Капитал МС – обязательно медицинское страхование с 1994 годаКапитал МС – обязательно медицинское страхование с 1994 года

Полис ОМС

Полис выдаётся страховой компанией, а компанию вы выбираете сами. Уточнить список компаний в вашем регионе можно на сайте территориального фонда ОМС – тут. Для оформления вам понадобится только паспорт и СНИЛС. Обратите внимание. Для ребенка полис могут оформить родители. А вот чтобы оформить полис бабушке, тёте или другу без их присутствия – нужна будет доверенность.

https://www.youtube.com/watch?v=iFK5Stcw850

Россияне получают бессрочные полисы. А иностранцам, лицам без гражданства, беженцам и временно проживающим на территории РФ – выдают полис с ограниченным сроком.

Где оформить заявку на полис

Чтобы оформить и получить полис нужно обратиться в офис страховой компании. Хотя удобнее это сделать через «Госуслуги» или в ближайшем к вам МФЦ. Но учтите, что не во всех регионах это доступно.

Если вы хотите получить полис в нашей компании, заявку можно оставить здесь – Капитал МС.

Оформление онлайн-заявки на полис на сайте Капитал МСОформление онлайн-заявки на полис на сайте Капитал МС

Онлайн можно оформить только заявку на получение полиса. Но вам все равно нужно будет показать оригиналы документов в офисе страховой компании или в пункте выдачи полисов. Информацию о пунктах выдачи и режиме работы можно найти здесь. Или на сайте той страховой компании, которую вы выбрали.

Обратите внимание. Вы можете получить временный полис прямо в день обращения. С ним можно прикрепиться к поликлинике и начать лечение у врача. Полис будет действовать 45 дней, а за это время вы успеете оформить и получить постоянный полис.

Как выбрать страховую медицинскую компанию

Это без разницы. Но лучше выбирать большие федеральные компании. Вот почему:

Такие компании работают почти по всей стране, сразу в 40-50 регионах (больше офисов – удобнее получать полис)
У них круглосуточные колл-центры (можно звонить в любое время и по любой проблеме, связанной с получением бесплатной медицинской помощи)
У федеральной компании есть больше возможностей для защиты ваших прав пациента

Вы может менять страховую компанию один раз в год, заявление нужно подать до 1 ноября. Если вы переезжаете жить в другой регион – то можно менять чаще, при необходимости. Например, когда в другом регионе нет филиала вашей компании.

Зачем нужно прикрепляться к поликлинике

Это нужно чтобы записаться на приём или вызвать врача его на дом. Или когда собираетесь пройти диспансеризацию. Кроме того, в поликлинике вам оформят больничный лист, справки и другие документы для устройства на работу, поступления в вуз или получения льгот.

Обратите внимание. Нельзя прикрепиться сразу к нескольким поликлиникам одновременно. Но вы имеете право разово обратиться в любую другую поликлинику за неотложной помощью – вам не откажут. Если отказали – это нарушение, сразу звоните в свою страховую компанию.

Как прикрепиться к поликлинике

Лечиться по полису можно в любой поликлинике и больнице, которая работает в системе обязательного медицинского страхования. Порядок выбора медицинской организации регулирует Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.04.

2012 N 406н. Основное что вам нужно учесть при выборе – если выберете поликлинику на другом конце города, то вы не сможете вызвать врача на дом.

Поэтому в экстренном случае вам придётся самому приехать на приём или вызвать скорую.

Для прикрепления:

Выберите удобную для вас поликлинику.
Обратитесь в регистратуру. С собой возьмите полис, паспорт и СНИЛС.
В регистратуре вам выдадут заявление, его нужно заполнить. Затем поликлиника в течение двух дней рассмотрит вашу заявку. Обратите внимание. Вам могут отказать в прикреплении, но только если поликлиника переполнена. И об этом вам должны сообщить в письменной форме, а не на словах.

Точно также можно прикрепиться к женской консультации и стоматологической поликлинике.

Менять поликлинику можно один раз в год, с января по ноябрь. Также как и с полисом, есть исключение – если вы меняете место жительства, то и поликлинику можно менять несколько раз в год.

Бесплатное лечение

В базовую программу обязательного медицинского страхования включен минимальный объём бесплатных услуг. При этом каждый регион может дополнять этот список, а вот сокращать – нет.

Точный перечень доступных бесплатных услуг м. Основное что вам нужно учесть при выборе – если выберете поликлинику на другом конце города, то вы не сможете вызвать врача на до.

Поэтому в экстренном случае вам придётся самому приехать на приём или вызвать скорую.

Когда можно обращаться в поликлинику за бесплатной медицинской помощью

Что-то болит. Записывайтесь в поликлинику к терапевту. Он вас осмотрит и, при необходимости – даст направление к профильному специалисту. На бесплатные анализы или исследования, тоже нужно направление врача.

Получили травму. Вызывайте скорую или обращайтесь в травмпункт. Экстренную помощь вам окажут даже без полиса. Также бесплатно предоставляются рентген, гипс, обезболивание и реабилитация.

Для профилактики. Если вам от 18 до 39 лет – вы имеете право раз в три года пройти бесплатную диспансеризацию в поликлинике. После 40 лет это можно делать ежегодно.

Вакцинация. Министерством здравоохранения разработан календарь прививок для взрослых. Бесплатно делают прививки от:

гриппа
дифтерии
столбняка
краснухи
гепатита В и А
кори
менингококковой и пневмококковой инфекции
ветряной оспы
клещевого энцефалита

Обратите внимание. Если вы считаете, что вам не назначили необходимое исследование или сомневаетесь в качестве медицинской помощи – звоните в свою страховую компанию. Объясните проблему и вам помогут её решить. Телефон вашей компании можно найти в полисе. Если вы застрахованы в нашей компании Капитал МС – наш бесплатный номер 8 800 100 8101.

Сколько ждать помощи

Сроки оказания помощи прописаны в программе государственных гарантий. Вот они:
• неотложная помощь – не более 2 часов с момента обращения
• приём у терапевта – не более 24 часов с момента обращения
• консультация профильного специалиста: лор, хирург, уролог и офтальмолог – не более 14 дней со дня обращения в поликлинику
• диагностические исследования: узи, маммография и другие анализы – не более 14 дней со дня назначения врачом
• МРТ – не более 30 дней со дня назначения, а для онкобольных – не более 14 дней

Если с собой нет полиса

Чтобы записаться к врачу дистанционно вам нужно знать номер вашего полиса. Удобно если у вас в телефоне будет его фото. Если на руках нет ни полиса ни фото – просто позвоните в вашу страховую компанию, вам помогут подтвердить его номер.

Каждый раз брать полис в поликлинику не надо. На первом приёме все данные внесут в электронную базу и заведут медицинскую карту – в ней также будет продублирован номер полиса.

Как лечиться в другом городе или регионе

Например, вы живёте в Москве, а прописаны в другом городе. В этом случае вы всё равно можете прикрепиться к любой московской поликлинике, кроме ведомственных. Но учтите – список услуг будет соответствовать минимальной базовой программе ОМС по всей России, а не того региона где вы получали полис. В территориальных программах список может быть расширен.

Чтобы получить услуги, актуальные для места, где сейчас живёте – нужно обратиться в свою страховую для перерегистрации полиса и закрепить его по месту жительства. А если вашей страховой компании в этом регионе нет, то придётся выбрать новую.

Резюмируем

Выбирайте крупную федеральную страховую компанию: они работают по всей стране и у них больше возможностей защитить права пациента.
Для оформления полиса понадобится паспорт и СНИЛС.
Можно прикрепиться к любой удобной поликлинике, а лечиться по полису можно в любом регионе страны.

Не нужно постоянно носить с собой полис.

Но на всякий случай – запишите его номер или храните фото полиса в телефоне.

При переезде в другой регион – обратитесь в страховую, там переоформят ваш полис на новый регион. При этом, для вас может измениться объём бесплатных услуг

Сроки оказания бесплатной медицинской помощи закреплены законом. Если сроки задерживают – сразу звоните в страховую.

В следующей статье мы расскажем, как как пройти бесплатное обследование, если ничего не болит. А если у вас есть какие-то вопросы по статье – пишите в комментарии, все расскажем и поможем!

Наша компания называется «Капитал Медицинское Страхование». Мы одна из крупнейших компаний в сфере ОМС, работаем с 1994 года. До 2018 года мы назывались «Росгосстрах Медицина». По данным на 01.11.2019 у нас застраховано 22 184 317 человек. Если в вашем в полисе мы указаны как ООО «РГС-Медицина» – менять его не нужно, это полностью действительный полис.

Как получить полис ОМС, где получить полис обязательного медицинского страхования, получение полиса ОМС через госуслуги

С целью повышения уровня социальной защиты граждан, РФ провела реформу системы здравоохранения. Результатом внесенных изменений стало начало действия нескольких специализированных программ государственного страхования. Обязательное медицинское страхование легло в основу нового алгоритма по защите интересов граждан РФ при решении вопросов охраны здоровья.

Как получить полис ОМС
Где получить медицинский полис обязательного медицинского страхования
ОМС полис, где получить
Как получить полис обязательного медицинского страхования
Как получить полис ОМС через госуслуги

Как получить полис ОМС

Пол, возраст, сословие, правовое положение и другие факторы не влияют на наличие права получить полис ОМС. Аналогичными правами наделены лица без гражданства, беженцы, иностранцы и все, кто временно или постоянно находится на территории РФ.

Получение полиса заключается в обращении в медицинскую организацию, в которой потенциальному клиенту предложат заполнить и сдать бланк заявления, составленный в унифицированной форме.

Полис выдает работодатель, страховая компания или страховая медицинская организация. По факту обращения застрахованное лицо получает временный документ, который по истечению 30-ти дневного срока заменяется стандартным полисом ОМС.

Заказ документа возможен на едином портале муниципальных услуг или на официальном сайте одной из страховых компаний. В любом из выбранных способов все формальности удается утрясти через интернет, после чего документ передается клиенту компании с курьером или выдается непосредственно в офисе по факту обращения.

Статья 185 ГК РФ сообщает о возможности покупки полиса ОМС по доверенности, если потенциальный клиент лишен возможности заниматься самостоятельным оформлением документа. Ограничение по сроку действия на пластиковые полисы не распространяется.

Военнослужащие и другие лица с аналогичным статусом участию в ОМС не подлежат. Один гражданин имеет право на получение только одного полиса, выданного в одной компании.

В 85 субъектах РФ сегодня функционирует около 60 медицинских страховых компаний, которые прошли аккредитацию по работе в системе ОМС в роли страховщика. Среди участников рынка встречаются организации областного, регионального, краевого и национального масштабов. Некоторые организации работают через разветвленную сеть филиалов, другие выдают полисы в одном-двух отделениях.

Масштабы развития страховой компании никак не влияют на качество оказываемых услуг, поэтому при выборе будущего партнера клиентам рекомендуется обращать внимание на известность, рейтинг, уровень сервиса, мнение экспертов и отзывы застрахованных лиц, которые уже пользуются услугами компании. К сожалению, глубина исполнения обязательств и качество сервиса в двух похожих на первый взгляд компаниях часто значительно отличается.

Как получить полис обязательного медицинского страхования

Перед получением полиса рекомендуется максимально грамотно подойти к процессу выбора страховой организации. Здоровая конкуренция на рынке вынуждает многие компании повышать качество обслуживания. Несмотря на этот факт, большинству участников рынка есть, куда расти, поэтому и основные критерии выбора пока остаются стандартными:

Удобство расположения офисов компании.
Репутация страховщика среди клиентов и специалистов.
Наличие пункта оформления и выдачи полисов.
Многоканальный телефон с круглосуточной информационной поддержкой.

Как получить полис ОМС через госуслуги

При желании каждый будущий владелец полиса ОМС имеет возможность оплатить оформление документа через Единый портал муниципальных и государственных услуг. Над реализацией и совершенствованием идеи работают ФОМС, Минздрав и Минкомсвязи.

Пилотные проекты запускаются в самых крупных городах РФ.

Со временем такая практика позволит свести к минимуму количество обращений в страховые компании в самостоятельном порядке и необходимость предъявлять документ при возникновении надобности получения бесплатной медицинской помощи.

Совет от Сравни.ру: В РФ каждый застрахованный в рамках ОМС человек должен помнить о свои правах. Речь идет о самостоятельном выборе страховой компании и медицинского учреждения, возможности смены непонравившейся организации на более удобного партнера. Выбор лечащего врача, получение информации о состоянии здоровья в необходимом объеме также относится в эту категорию. Высказывать претензии в виде жалоб по факту некачественного или несвоевременного обслуживания имеет право каждый владелец полиса ОМС.

Полис ОМС: как получить — замена медицинского полиса | Роскачество

Обратившись в любую медицинскую компанию, можно оформить ОМС. Благодаря ему многие медицинские услуги будут бесплатными.

Важность полиса ОМС все особенно оценили во время пандемии. Но не только «экстренные периоды» могут требовать наличие полиса, он необходим и в повседневной жизни. Как получить полис ОМС, восстановить в случае утери, рассказываем в этой статье.

Для чего нужен полис ОМС

Полис ОМС (обязательного медицинского страхования) необходим для получения бесплатной медицинской помощи. Он действует на всей территории страны и ограничен только базовой программой обязательного медицинского страхования.

Его необходимо предъявлять при обращении в поликлинику, больницу, травмпункт или другое учреждение (оно потом на основании записанных данных получает компенсацию своих трат от страховой компании).

Обратите внимание на то, что без полиса ОМС бесплатно можно получить только экстренную медицинскую помощь.

Как и где можно оформить полис обязательного медицинского страхования (ОМС)

Полис могут получить граждане России, государств-членов ЕАЭС, иностранцы, временно или постоянно проживающие на территории РФ, лица, которые попадают под действие ФЗ «О беженцах».

Для оформления полиса необходимо обратиться с заявлением в одну из организаций, которые оказывают страховые медицинские услуги в регионе пребывания того, кому нужен полис. Посмотреть список компаний можно на сайте.

Для получения полиса не обязательно иметь прописку. Если в страховой компании попросят назвать адрес, можно указывать адрес фактического проживания на момент заполнения анкеты.

Обычно в день обращения выдают временное свидетельство (оно действует так же, как и обычный полис, просто срок его «годности» ограничен), а примерно через месяц – постоянный. Сейчас выдают полис единого образца, который может быть в виде пластиковой карточки либо в бумажной форме (лист формата A5).

Список документов, необходимых для оформления полиса ОМС

Гражданину РФ для получения полиса ОМС нужно всего два документа – паспорт и СНИЛС (ССЫЛКА НА СТАТЬЮ О СНИЛС). Иностранным гражданам нужен паспорт, вид на жительство (если они проживают постоянно), СНИЛС при наличии.
На ребенка полис оформляет законный представитель. Если ребенку нет 14 лет, то страховой потребуется свидетельство о рождении и СНИЛС (если есть); если же 14 лет уже исполнилось – документ, удостоверяющий личность, а также СНИЛС в обязательном порядке.
Для граждан-членов ЕАЭС кроме паспорта и СНИЛС нужны отрывная часть бланка уведомления о прибытии и трудовой договор (для подтверждения того, что человек трудится на территории РФ).
Беженцам необходимо предоставить удостоверение беженца, свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ, копия жалобы на решение о лишении статуса беженца с отметкой о ее приеме к рассмотрению.

Как восстановить полис ОМС, если он был получен в другом городе?

Если страховая компания, выдавшая полис, работает и в том регионе, в котором владелец сейчас проживает, необходимо обратиться в нее с заявлением о выдаче копии полиса ОМС.

Если страховая компания в этом регионе не работает, то требуется обратиться в другую страховую компанию и заново зарегистрировать полис (по общему правилу, менять страховую компанию можно один раз в год до 1 ноября, а при переезде — без ограничений).

Можно ли оформить полис ОМС онлайн?

Да, сделать это можно через портал госуслуг. Для подачи заявления необходимы скан документа, удостоверяющего личность, а также фотография и скан-копия подписи (если заказывается пластиковая карта).

Сколько действует полис ОМС?

Срок действия полиса не ограничен, исключение – только для тех, кто проживает на территории РФ временно. Остальные граждане могут не «обновлять» и не подтверждать полис, если они не потеряли его или не переехали в другой регион.

Если вы не знаете, как получить или восстановить другие варианты, предлагаем вашему вниманию статьи:
Что делать, если потерял паспорт?
Как восстановить СНИЛС при утере?
ИНН: как восстановить или получить впервые
Следите за новостями, подписывайтесь на рассылку.
При цитировании данного материала активная ссылка на источник обязательна.
Мы в Яндекс.Дзене: Просто о ваших правах

Лечение на плечи: в СП указали на неэффективность защиты прав граждан в ОМС

Нельзя полноценно создавать систему защиты прав пациентов в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС), если в принципе нет такого законодательного определения. Этот вывод содержится в отчете Счетной палаты (СП) по ОМС.

Непрозрачность и недостаток регулирования в этой сфере приводят к тому, что функции по защите прав застрахованных лиц разделены между различными органами и структурами.

В итоге граждане не имеют достаточной информации о бесплатной медицине, не могут воспользоваться своими правами и сами должны отстаивать права в судах. В СП предложили правительству рецепт, как исправить ситуацию.

По мнению аудиторов, прежде всего необходимо законодательно определить само понятие системы защиты прав застрахованных лиц по ОМС, установить полномочия фонда ОМС в этой сфере, в том числе в плане информирования.

Не органом единым

В своем отчете СП пришла к выводу, что нельзя полноценно развивать формирующуюся систему защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС, если это понятие в принципе отсутствует в российском законодательстве.

Как отмечено в документе, сейчас есть разрозненные элементы, механизмы и инструменты, установленные различными законодательными и нормативными правовыми актами межотраслевого характера и имеющие слабую взаимосвязь. Фактически нет единого органа, который стоял бы в основе этой системы.

Какие-то функции возложены на территориальные фонды ОМС (ТФОМС), медицинские организации, какие-то — на страховые медицинские организации (СМО) и т.д.

«В ходе экспертно-аналитического мероприятия было установлено, что действующие механизмы защиты прав застрахованных лиц в системе ОМС недостаточно эффективны», — отмечено в отчете СП. Формально у гражданина достаточно свобод.

Так, закон дает право на выбор медучреждения, врача, СМО и даже региона, в котором можно бесплатно и гарантированно полечиться. Однако фактически реализовать это невозможно. Если направление к специалисту выписывает лечащий врач, то право выбора переходит к нему.

Или сложно получить помощь не в своем регионе из-за особенностей финансирования.

Как отметили в СП, отдельные права из-за отсутствия или несовершенства законодательства реализуются не в полной мере.

Например, это касается права на выбор врача, получение от ФОМС и ТФОМС информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.

В результате пациенты либо не знают о том, что дает им система ОМС (по данным ВЦИОМа, осведомлены только 50% граждан), либо не могут реализовать свои права в полном объеме, указано в отчете СП.

Еще один пример — обращения в суды.

Анализ СП показал, что в основном иски приходится подавать самим гражданам (в 97% случаев в 2019–2020 годах), притом что это могут и должны делать терфонды ОМС в соответствии с возложенными на них полномочиями.

Примерно 1% обращений в суды приходится на СМО, хотя они нормативно не наделены полномочиями представлять пациентов в суде. При этом территориальные фонды ОМС, у которых такие полномочия есть, за два года не подали ни одного иска.

Также в СП подчеркнули, что налоговым законодательством не предусмотрено освобождение граждан и ТФОМС от уплаты госпошлины по искам в защиту прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере ОМС.

Не реализуется в полном объеме и одно из ключевых прав застрахованных граждан — на получение бесплатной и качественной медпомощи.

Как показал проведенный СП анализ, страховые организации и терфонды ОМС проводят экспертизы медорганизаций и оказываемых ими услуг ретроспективно.

Соответственно, результаты таких проверок практически не влияют на профилактику нарушений и не позволяют превентивно обеспечить качество и доступность медпомощи.

Право в законе

Традиционно СП не только указала на недостатки, но и выдвинула свои предложения правительству, как можно исправить ситуацию. В отчет вошли такие рекомендации по формированию системы защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС:
• подготовить изменения в закон об ОМС в части определения понятия системы защиты прав застрахованных лиц;
• установить полномочия ФОМС по обеспечению прав застрахованных лиц, предоставлению застрахованному лицу достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медпомощи организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти;
• наделить СМО правом по сопровождению, оказанию юридической, информационной и другой помощи при защите застрахованными лицами своих прав в сфере ОМС в судебном порядке в случае их обращения в СМО;
• подготовить изменения в Налоговый кодекс, чтобы освободить ТФОМС и граждан от уплаты госпошлины по делам, связанным с оказанием помощи по ОМС;
• внести изменения в правила ОМС для совершенствования информационного сопровождения застрахованных лиц;
• установить критерии и порядок их применения при отборе случаев для проведения экспертиз с учетом риск-ориентированного подхода.

В ФОМС «Известиям» сообщили, что с конца 2020 года и по настоящее время были внесены важные изменения для защиты прав пациентов в рамках ОМС, позволяющие в том числе решить вопросы, обозначенные СП. Например, предусмотрен переход на цифровой полис ОМС, упрощение административных процедур вступления в систему ОМС, обращения за медицинской помощью; в отдельный сегмент базовой программы ОМС выделена медицинская помощь, оказываемая в федеральных клиниках, что существенно повысило ее доступность для застрахованных лиц вне зависимости от территории страхования (проживания), перечислили в фонде.

Также в 2021 году были внесены изменения более чем в 20 подзаконных актов, напомнили в ФОМС.

И заверили, что на 2022 год запланированы «дальнейшие мероприятия по совершенствованию нормативно-правовой базы, цифровизации системы ОМС, внедрению целевых показателей и критериев эффективности медицинских, страховых организаций, в целях обеспечения защиты прав застрахованных лиц, в том числе рекомендованные Счетной палатой».

Фокус на модели

Опрошенные «Известиями» эксперты согласны, что вопрос с защитой прав пациентов в сфере ОМС стоит остро и требует системного подхода. Директор Центра политики в сфере здравоохранения НИУ ВШЭ Сергей Шишкин поддержал подход, предложенный СП. По его мнению, реализация рекомендаций контрольного органа позитивно отразится на защите прав пациентов.

Директор центра изучения проблем организации, финансирования и межтерриториальных отношений в здравоохранении Финансового университета при правительстве РФ Андрей Рагозин назвал предложения СП важными, но недостаточными в случае сохранения страховой модели финансирования общедоступной медицинской помощи населению.

По словам эксперта, в рамках этой модели ключевым условием защиты прав пациентов представляется системное внедрение страховых принципов, которых пока недостаточно в системе ОМС: реальная возможность выбора медучреждения и врача (отказ от советского «прикрепления» к поликлиникам), право страховых медицинских организаций управлять потоками пациентов в медучреждения в зависимости от качества предоставляемой ими помощи и удовлетворенности застрахованных. А также хотя бы частичное возмещение системой ОМС вынужденных личных расходов граждан на платные медицинские и транспортные услуги в случае недоступности помощи, гарантированной государством.

Проблему в самой модели ОМС видит и вице-президент Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Дмитрий Кузнецов.

— Современная российская модель здравоохранения и его финансирования может быть охарактеризована как смешанная, в рамках которой одновременно действуют формальные институты страхования и скрытые механизмы государственно-распределительной системы, — уверен он.

— Фактическое сохранение распределительной системы не позволяет в полной мере использовать преимущества страховой модели, важнейшим среди которых является создание внутренней экономической мотивации участников к улучшению результатов и повышению эффективности деятельности.

Как полагает эксперт, необходимо создать механизм, который бы ставил в зависимость качество оказания услуг и финансирования. По мнению представителя ВСС, перспективный вариант — модель ОМС, основанная на классических страховых принципах, в которой осуществлена передача основных полномочий по финансированию и организации медицинской помощи свободно конкурирующим СМО.

С этим не согласен Сергей Шишкин.

— Постановка вопроса о мере соответствия нашей системы ОМС неким страховым принципам — это наша отечественная особенность. Те, кто так говорит, отождествляют социальное медицинское страхование с частным страхованием. Но ОМС не является обязательным вариантом добровольного (рыночного) страхования. Наша система ОМС является системой социального медицинского страхования, — сказал он.

Другое дело, что эта система выполняет функцию страхования граждан с низкой эффективностью, заключил он.