Пандемия подняла давно назревающий вопрос — так ли эффективна существующая система здравоохранения? Юрий Алтынов, с которым недавно записал интервью Борис Мальцев, опубликовал статью (по стандартам ВАК) по этой теме: «Проблемы финансового обеспечения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи в экстремальных условиях». Напомним, что Юрий преподает в Финансовом университете при Правительстве РФ.
В статье проводится сравнение существующей страховой модели финансирования отечественного здравоохранения с ее предшественницей — бюджетной моделью.
Дана оценка готовности действующей системы здравоохранения к экстремальному режиму работы, сформированы предложения по совершенствованию обеспечения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.
Мы приводим только основные тезисы из материала, если хотите прочитать статью полностью можете скачать ее здесь.
Две модели финансирования
В прошлом в нашей стране действовала бюджетная модель финансирования системы здравоохранения. При такой системе главенствующую роль играет государство, а источниками финансирования медицинской помощи населению являются нецелевые доходы бюджета — прежде всего налоги.
Сейчас в России работает модель страхового финансирования: фактически это сочетание рынка медицинских услуг с системой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.
Работодатели уплачивают за сотрудников страховые взносы, частью которых являются взносы в ФОМС, аналогичные взносы уплачивают самостоятельно индивидуальные предприниматели.
Организация бесплатной медицинской помощи осуществляется через территориальные программы государственных гарантий, частью которых является базовая программа ОМС.
Проблемы современной системы здравоохранения
Можно выделить 4 ключевых проблемы действующей в России системы:
- Бюджетное финансирование занимает значительную долю в общей структуре финансирования. В 2020 году в крупных российских городах (миллионниках) распределение финансирования выглядело так: порядка 75-79% финансирование за счет ОМС, 21-25% за счет бюджета субъекта РФ.
- Базовая программа страхования охватывает не все медицинские услуги. Лечение многих социально-значимых заболеваний финансируется путем субсидирования медицинских учреждений.
- Инвестиции в здравоохранение и его развитие производит государство в рамках целевого финансирования. При этом существуют ограничения по осуществлению расходов. К примеру, в тариф ОМС заложены расходы на приобретение основных средств стоимостью не более 100 000 руб. за единицу.
- Основную часть медицинских услуг в системе ОМС оказывают государственные учреждения здравоохранения. Это означает, что оказание медицинской помощи ложится в основном на бюджетный сектор экономики.
Внезапное появление и масштабное распространение коронавирусной инфекции повлияло на весь мир. Даже такие страны как Германия, Италия, Франция и США, которые считаются обладателями эффективных национальных систем здравоохранения, не смогли остановить развитие коронавируса. Аномальная нагрузка на систему здравоохранения сразу выявила ее слабые места:
- неоперативное реагирование системы здравоохранения на ЧС;
- отсутствие единых подходов к обеспечению эпидемнадзора;
- затрудненный обмен медицинским опытом;
- отсутствие достаточных кадровых резервов;
- неготовность фармотрасли к увеличению производственной нагрузки.
При этом медицинские учреждения столкнулись с тем, что пришлось экстренно пересматривать и перестраивать процессы оказания медпомощи, что повлияло в конечном итоге и на финансирование:
- сократились обращения в поликлиники в плановых и профилактических целях;
- стационарная помощь была экстренно переориентирована в первую очередь на лечение инфекционных заболеваний, анестезиологию и реанимацию;
- отдельным медучреждениям пришлось прекратить работу в связи с карантином;
- больницы вынуждены перепрофилировать коечный фонд под лечение больных коронавирусом.
Экстремальные условия, вызванные пандемией, негативно отразились на финансовой стабильности медицинских учреждений. При этом механизмы компенсации финансовых потерь при экономической нестабильности не предусмотрены.
Справедливости ради — с подобными проблемами столкнулась не только Россия, а большинство государств. Это показало, что пора начать относится к здравоохранению, как к стратегически значимой отрасли, а не как к сфере услуг.
Возврат к прежней системе финансирования
По результатам исследований в пользу действующей финансовой модели ОМС приводятся несколько весомых доводов:
- финансирование происходит за счет целевых взносов, а значит текущие приоритеты государства распределения бюджета не влияют на стабильность финансирования;
- финансовое обеспечение по регионам страны выровнено;
- независимый выбор поставщика медицинских услуг способствует здоровой конкуренции на рынке;
- возможность «миграции» пациентов между регионами (оказание помощи застрахованному лицу за пределами региона постоянного проживания).
Однако, в современной России далеко не каждый из этих элементов реально работает. Например, может ли идти речь о добросовестной конкуренции? Автор приводит в таблице сравнение двух подходов к финансированию здравоохранения с отражением основных критериев:
Как видно у бюджетной модели финансирования немало преимуществ, Может стоит вернуться к ней? Впрочем и страховая система может работать эффективно. Сейчас в процессе реформы здравоохранения активно внедряется пациентоориентированный подход, проекты вроде «Бережливой поликлиники» и т.д, но прежде всего необходима модернизация ключевых элементов финансовой модели ОМС:
- Повышение прозрачности тарифной политики: определение тарифов ОМС следует производить на основе обоснованных нормативных затрат на единицу медицинской услуги и размещать открыто в сети Интернет в едином информационном ресурсе;
- Разделение финансовых рисков: сверхнормативные затраты на медицинскую помощь должны покрываться в полном объеме за счет перечисляемой из территориальных фондов ОМС (ТФОМС) субсидии. Финансирование дефицита ТФОМС необходимо включить в расходные обязательства РФ или Фонда национального благосостояния и региональных бюджетов в пропорции 50/50.
- Автоматизация операционных процессов в отрасли: необходимы единые классификаторы медицинских услуг с указанием платности, бесплатности или частичной платности. Это позволит не только исключить конфликтные ситуации и споры по предоставлению услуг на платной основе, но и даст возможность застрахованным гражданам ознакомиться с доступной информацией по ОМС, чего сейчас, к сожалению не наблюдается.
Требуется повсеместное внедрение программ электронного документооборота, автоматизация отрасли в целом.
Порядка 70% медицинской документации, которая ведется сейчас в бумажном виде, можно перевести в электронный. В том числе карты пациентов, направления на диагностику, рецепты и т.д.
Позитивным примером может служить проект единой медицинской информационной системы города Москвы (ЕМИАС). Эффективность ее внедрения говорит о том, что у веб-технологий в медицине и здравоохранении большое будущее.
Как раз в сфере автоматизация операционных процессов при управлении медицинской отраслью и связана работа автора в плане развития ЭС РАМЗЭС 2.0, что позитивным образом сказывается на работе региональных министерств и департаментов здравоохранения, проекты которых ведет Юрий Алтынов.
К примеру, один из последних — внедрение ОИР (отраслевого информационного ресурса) в Департаменте здравоохранения ЯНАО.
Также у нас есть многолетние проекты с Министерством здравоохранения Московской области и Минздравом Сахалина, по которым мы активно продолжаем работать.
Нам хотелось бы услышать ваше мнение — как вы относитесь к современной модели финансирования здравоохранения в России? Считаете ли ее полностью работающей или она требует пересмотра, а может быть «раньше было лучше»? Поделись с нами в х. И, конечно, задавайте вопросы — мы всегда рады на них ответить.
Какие проблемы в системе здравоохранения РФ выявила пандемия
Александр Петрович, какие проблемы в сфере лекарственного обеспечения выявила пандемия?
Александр Петров: Пандемия ярко высветила те острые углы, которые были видны, но о них говорили: это не срочно, позже разберемся. У нас, например, не готов закон о биологической безопасности.
Сейчас эта опасность пришла в реальности, фактически микромир ведет биологическую войну с человечеством — потери и экономические, и людские просто гигантские. Россия во многих вопросах оказалась более готовой, чем многие страны, но четко видно, что в здравоохранении необходимы изменения.
Например, нужно создавать государственную систему лекарственной безопасности.
Что в ней должно быть в первую очередь?
Александр Петров: Нам нужен единый центр управления в этой сфере, потому что сейчас оно раздроблено на 5 центров, принимающих решения. Элементарный вопрос — потребовалось увеличение выпуска медицинских масок и наличие лекарств во время пандемии.
За разные участки этой работы отвечают Минздрав, Минпромторг, Роспотребнадзор, Росздравнадзор, ФМБА. И каждое ведомство действует самостоятельно.
С нами не хотят разговаривать по взаимной гармонизации законодательства в сфере лекарственного обеспечения многие страны, потому что у них есть такие единые центры. Они говорят: а с кем у вас разговаривать по этим вопросам? Это странная ситуация, о которой мы говорим уже года три.
На последнем правительственном часе я опять поднимал этот вопрос, и, наконец, услышал: да, проблема существует, давайте формировать рабочую группу, рассмотрим все предложения по теме.
Голикова заявила о возможности разгрузить систему здравоохранения
А какие еще нерешенные проблемы стали виднее в период пандемии?
Александр Петров: Когда речь зашла о том, что особые меры предосторожности должны быть приняты для лиц старше 65 лет — это было всем понятно.
А когда то же самое потребовалось тем, у кого есть хронические заболевания, каждый регион начал придумывать что-то свое — составлять списки, кто на изоляции, кто не на изоляции. Мы давно говорим — должен быть создан федеральный регистр пациентов в статусе закона.
Ведь на эти цели и федеральное финансирование принимается вслепую, у нас просто нет списков пациентов, с помощью которого можно управлять и финансами, и лечением, и лекарственными закупками.
Чиновники говорят: давайте выделим 10 миллиардов рублей на профилактику повторных сердечно-сосудистых случаев — инфарктов и инсультов. Хорошее решение, но почему именно столько, много этих средств или мало — никто ответить не может. Бюджет — это математика, в нем все должно быть ясно и прозрачно.
Вот недавно приняли закон о взаимозаменяемости лекарств. До этого все говорили: это лечит, а это не лечит, но никаких четких критериев не было. Сейчас — плохие или хорошие, это практика покажет — но они есть! Мы начали заполнять в единой матрице законодательства по здравоохранению некоторые дыры.
Ситуация показала, что система регистрации новых препаратов в нашей стране не соответствует реальным потребностям в чрезвычайных ситуациях. Какие изменения, по вашему мнению, необходимы в ней?
Александр Петров: Когда встал вопрос, чем бороться с новым вирусом, выяснилось, что многие препараты, применяемые в мире, у нас просто не зарегистрированы. Недавно одна серьезная, с хорошей репутацией компания предложила свой препарат, который хорошо показал себя во время пандемии в Италии.
Они готовы были бесплатно привезти его во все регионы на сотни миллионов рублей. Но мы не могли принять, потому что у препарата закончилось регистрационное удостоверение! А правила регистрации таковы, что процесс требует полгода-год.
Нам нужно доводить до конца раздел законодательства о применении незарегистрированных препаратов и упрощать систему регистрации в принципе. Недавно проблему с отсутствием противосудорожных препаратов для детей мы решали в ручном режиме, потом с онкологическими препаратами — в ручном режиме.
Мы оставили тысячу детей без лекарства, жалобы от родителей шли десятками. Мы регистрируем хоть очередную соль натрия, хоть сложнейший инновационный препарат — правила одинаковые. Так быть не должно. Вот сейчас надо будет регистрировать вакцины от коронавируса, они нужны сейчас, а через полтора года они уже никому, возможно, не будут нужны.
Надо определять безопасность и клиническую эффективность препарата — и регистрировать его. А последующие фазы клинических исследований проводить в пострегистрационном периоде, конечно, с ведением всей документации, с фиксацией каждого побочного эффекта, с оплатой этой работы врачам и т.д. Мы это вполне умеем делать.
Вот когда на практике во время пандемии потребовалось быстро зарегистрировать применение уже известных препаратов off label — то есть не по назначению, не по инструкции, это моментально сделали. И такой опыт надо тоже включать в законодательную базу, чтобы врачи не боялись, если применили препарат в интересах пациента, но не по инструкции.
А сейчас им за это грозит уголовная ответственность. Мы должны врачу дать больше полномочий для принятия решений. Почему-то судье мы даем полномочия подписывать приговор, а врачу приказываем лечить по прописям, ни шага влево-вправо.
А он, между прочим, 8 лет учился, готовился, специализировался, денег на него потрачено огромное количество — но самостоятельно он ничего решить не может! Это нужно изменять и не бояться изменений. А иначе закончится пандемия — и снова все начнут дуть на воду, вернут самый консервативный режим работы, вместо того, чтобы двигаться вперед, и двигаться быстро.
В России создадут резервный фонд лекарств и медикаментов
Один из самых острых вопросов на фармрынке — ценообразование. Лекарства становятся все дороже, а дешевых препаратов на рынке все меньше. Как можно решить эту проблему?
Александр Петров: У нас правила ценообразования таковы, что дешевые лекарства с рынка уходят. Мы об этом предупреждали, но никто не верил. В результате их перестают производить. Нужно перестать пытаться все контролировать.
Нужно контролировать дорогостоящие, сложные лекарства с токсическими эффектами, требующие особого контроля, и когда цены могут подпрыгнуть на десятки тысяч рублей. А сейчас цена копеечного лекарства повысилась на полтинник — и все, его уже нельзя поставлять на рынок.
Мы тратим на регистрацию цен препаратов гигантские силы, из-за повышения цены на рубль останавливаем целые производства, страдают трудовые коллективы, пациенты остаются без этих дешевых лекарств. А потом констатируем: жалоб много, давайте переделаем — и каждый раз опять в ручном режиме. Лекарства — это не ботинки.
Если в продаже нет зеленых ботинок, можно купить красные. С лекарствами так шутить нельзя, они должны быть на рынке все. И это еще один вопрос, который должен регулировать закон.
Сейчас продолжается дискуссия о том, нужно ли начинать маркировку всех препаратов, как было решено, с 1 июля, или не начинать — из-за пандемии многие участники рынка не успели подготовиться. Ваше мнение?
Александр Петров: Маркировка — это стратегия борьбы с фальсификатом, и, безусловно, важный вопрос. Есть многое и за, и против старта с 1 июля. Но опять же, надо понять: если хотя бы одного препарата не будет на рынке — пострадают тысячи людей.
Да, многие фармпредприятия готовы начать с этой даты. Но чем виноваты те, кто закупил оборудование, а иностранцы не приехали и не обучили работать на нем, не закончили шеф-монтаж — и не приедут, как минимум, до осени? Таких заводов у нас 40.
А многие аптеки еще не получили приборов регистрации выбытия, которые должны завершать мониторинг движения лекарств. Мы должны смотреть реальности в глаза. Оператор системы говорит, что потери будут в миллиард 800 миллионов.
Подождите, а сколько жизней мы потеряем? Я считаю, что тем, кто готов, нужно разрешить маркировку и продумать для них преференции, а кто не готов — не штрафовать и не наказывать, а доводить систему в точечном режиме до полной готовности.
Конечно, всем хочется отрапортовать, что все сделано, но, извините, Германия 10 лет запускала эту систему. Кроме того, маркировка поднимет цены на лекарства. Нужно нам сейчас еще и это? Все должны понимать, что после периода пандемии инфляция будет разгоняться.
Мурашко: В России с 1 июля стартует маркировка лекарственных препаратов
Каждый год на мировом фармрынке появляется все больше инновационных препаратов, но все они очень дороги. Что можно сделать, чтобы они были доступнее россиянам?
Александр Петров: Нам нужно создавать свои инновационные лекарства. Нужно давать государственное задание ученым, какие именно лекарства необходимо разрабатывать.
Сейчас в государственных институтах на государственные деньги их придумывают, но почему-то не те, что требуются здравоохранению и людям.
Где лекарства, которые гарантированно разрушают РНК-структуру вируса? Они у нас есть — зарегистрировано целых три, но их даже нет в списке рекомендованных Минздравом для лечения коронавирусной инфекции. Какие подходы к формированию временных рекомендаций использовались, никто не понял.
За последние 20 лет у нас создано всего 10 инновационных лекарств, а сколько денег вложено! Где госзаказ на разработки новых генно-терапевтических препаратов, одна инъекция которых в США стоит 170 миллионов рублей? Наши генетики говорят: мы это тоже можем.
Но тогда почему государство не вкладывает деньги в это направление? Лекарства по таким ценам нам недоступны? А сколько мы уже потеряли на пандемии — триллионы рублей. Но лекарства в любом случае дешевле, чем жизни людей, которых мы потеряли, мы медиков потеряли сотни. Были бы у нас инновационные препараты, мы бы с этим вирусом разделались за 2 дня.
В чрезвычайных ситуациях мы должны мобилизовать все, как на войне, собрать страну в кулак и воевать. Но на войне с вирусом надо быть не храбрым, а умным. Нужна система единой мобилизации всех производителей лекарств и медизделий, чтобы они могли быстро перестроиться.
Куда это годится — два месяца не было медицинских масок в стране! Мы что, не могли с этим справиться? Почему у нас всего один производитель элементарной резинки для масок? Китай запретил ее экспорт в Россию — и все. А наш завод монопольно диктует такие цены — уши заворачиваются. Где тут ФАС?
Сейчас ученые экстренно создают вакцины от коронавируса. А будут ли они доступны населению?
Александр Петров: Безусловно, и тесты, и вакцины должны быть доступными и частично или полностью компенсироваться через страховые организации. Страховой полис должен покрывать медицинские расходы в большинстве случаев.
Сейчас нужно пробовать разные подходы и готовить систему лекарственного возмещения рецептурных препаратов. Частично возмещение уже с 1 января доступно через налоговый вычет — до 15600 рублей из НДФЛ может получить каждый работающий на себя или неработающих членов своей семьи.
Да, это лишь первый шаг для отработки системы возмещения, но он уже может коснуться 65-70 миллионов работающих. А теперь надо думать, как систему развивать дальше.
Почта России начала доставлять лекарства
Пандемия показала, что в организации медпомощи в нашей стране есть и плюсы, и очевидные пробелы. Какие изменения, на ваш взгляд, необходимо внести в структуру медпомощи и в управление ею?
Александр Петров: Наша система здравоохранения проявила себя в этом испытании как одна из лучших в мире. Мы не допустили резких пиков развития пандемии. Второе — пандемия показала, какой должны быть новая система строительства медучреждений. Это должны быть быстровозводимые здания сроком на 20 лет, не больше.
Быстро построили — технологии строительства поменялись — через 20 лет разобрали. Не нужно эти здания строить на века. Третий урок: пандемия показала, что у нас правильно воспитанные медицинские кадры. Они работали, не щадя себя, многие совершили просто подвиг, сотни пожертвовали здоровьем и даже жизнью, чтобы выполнить свой долг. Да, были и те, кто уволился — но их гораздо меньше.
И мы должны увековечить память погибших на посту и представить наших героев к высшим государственным наградам. Наконец, мы увидели, что наши медицинские учреждения по оснащенности и управляемости сработали из 5 баллов на твердую четверку, даже с плюсом. Да, есть жалобы, есть сбои, что-то надо дорабатывать, совершенствовать, но в целом система отработала эффективно.
Но уроки пандемии надо выучить нам всем — и медицине, и обществу, и власти.
Пандемия 2020 года обнажила все проблемы здравоохранения в России
Российская ГазетаРоссийская Газета
«Мы смогли учесть уроки этой непростой ситуации и, конечно, получили бесценный опыт на сегодня, — заявил на заседании международного дискуссионного клуба «Валдай» председатель правительства Михаил Мишустин. — Сейчас борьбу с коронавирусом мы ведем системно, без рывков и шоков. У правительства есть понимание того, что нужно делать в экономике, в здравоохранении, в других ключевых сферах, есть возможности, чтобы действовать на опережение».
Выступая на сессии «Глобальная трансформация национальных систем здравоохранения в эпоху COVID-19» в рамках XIII Евразийского экономического форума, министр здравоохранения России Михаил Мурашко подчеркнул: «Невозможно подготовиться к тому, что ранее никогда не происходило… Необходимо иметь гибкую, управляемую систему реагирования на весь спектр угроз, из которых, в конечном счете, складывается любой новый вызов. Пандемия проявила наличие целого ряда проблем у национальных систем здравоохранения — в частности, их недостаточную мобилизационную готовность перед лицом масштабных биологических угроз».
В нашей стране, в отличие от многих стран, инфекционная служба сохранилась, специализированная медицинская помощь по профилю «Инфекционные болезни» выстроена по вертикали, включающей федеральный, региональный и районный уровни.
Тем не менее специалисты говорят, что она нуждается в серьезной модернизации.
Пандемия показала ошибочность некоторых организационных решений — в частности, «урезания» инфекционной службы, закрытия многих профильных стационаров, сокращения подготовки врачей-инфекционистов и эпидемиологов.
510 миллиардов рублей потрачено из федерального бюджета на борьбу с пандемией по состоянию на конец октября
«Инфекция была, есть и будет, она никогда от нас никуда не денется, — напомнил «РГ» завкафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии лечебного факультета РНИМУ им. Пирогова профессор Владимир Никифоров. — И как только мы расслабимся и вообразим себя хозяевами природы, тотчас же один маленький вирус за полгода покажет, куда мы все годны со всеми своими нанотехнологиями».
Пандемия вновь подняла тему недостаточности финансирования системы здравоохранения — в экстренной ситуации средства нашлись и на строительство новых больниц, и на обеспечение заболевших коронавирусной инфекцией необходимыми — и недешевыми — лекарствами, и на доплаты медицинским работникам, работающим в «красной» зоне, и на средства индивидуальной защиты в медучреждениях и практически во всех присутственных местах. Но одновременно пришлось на время снизить объемы плановой медицинской помощи, диспансеризации, профилактических программ. Была перенесена на полгода и планировавшаяся модернизация первичного звена здравоохранения. Зампредседателя правительства Татьяна Голикова подчеркнула, что отсрочка необходима регионам для «переосмысления» подготовленных программ модернизации, а это еще один урок пандемии. По мнению члена Комитета по социальной политике Совета Федерации Владимира Круглого, программа модернизации может потребовать дополнительных средств: «Финансирования в 3-3,3 процента ВВП недостаточно, особенно в сложные периоды, когда на здравоохранение приходится основная нагрузка. Поэтапно финансирование надо увеличивать».
У правительства есть понимание, что нужно делать в экономике, в здравоохранении, в других сферах
Пандемия ярко высветила роль и место отечественной медицинской науки и фармацевтической промышленности, от которых зависит способность быстро разработать новые вакцины и лекарства и произвести их в нужном количестве.
И если в развитие фарминдустрии государство в последние годы вкладывало немалые инвестиции, принимало программы по ее совершенствованию, то медицинской науке внимания и средств для качественного рывка было явно недостаточно.
Во многом нынешние успехи в создании вакцин от коронавируса базировались на прежних прорывных разработках и идеях.
«Главный урок — нам нужны системы биологической и лекарственной безопасности, которые в Российской Федерации должны иметь статус закона, — заявил «РГ» член Комитета Госдумы по охране здоровья Александр Петров. — Это позволит предотвратить тяжелые последствия будущих биологических угроз».
Период пандемии ярко показал и значение цифровых технологий для здравоохранения — например, взрывной рост продемонстрировала телемедицина.
Пандемия вызвала переоценку взглядов на систему здравоохранения, на роль врача в обществе
Если прошлым летом участники рынка прогнозировали ее рост на 40-50 процентов в течение ближайших нескольких лет, то с началом атаки коронавируса число телемедицинских консультаций выросло в разы, оказавшись незаменимым инструментом и в борьбе с COVID-19 и в организации помощи всем другим плановым и экстренным пациентам. Однако коренные проблемы цифровизации пока не решены.
«Практически вся активность в этой сфере сводится к созданию инфраструктуры, а не к достижению целей, значимых для работников здравоохранения и пациентов, — заявил «РГ» президент Ассоциации развития медицинских информационных технологий (АРМИТ), руководитель рабочей группы Экспертного совета Минздрава России по использованию информационно-коммуникационных технологий в системе здравоохранения Михаил Эльянов. — Очень мало сделано для создания компьютерных систем, которые могут быть использованы для развития первичной медико-санитарной помощи, борьбы с сердечно-сосудистыми, онкологическими и другими социально значимыми заболеваниями. До сих пор не создана полноценная электронная медицинская карта, что в принципе исключает переход к электронному документообороту. Пока цифровизация не облегчает работу врача, а нередко лишь затрудняет ее». Пандемия вызвала переоценку очень многих взглядов и на нашу систему здравоохранения, и на роль врача в обществе, и на степень участия самого общества в решении самых острых проблем. Оказалось, что российская медицина не растеряла своих лучших качеств — умения мобилизовать ресурсы, дисциплины, высокого чувства долга. Что наши медики в подавляющем большинстве все так же готовы проявить милосердие и жертвенность, как и поколения их предшественников. Что наше общество и особенно наша молодежь, которую так часто упрекали в эгоизме, равнодушии к общественным интересам, в грубости по отношению к старикам, с потрясающим энтузиазмом и энергией готовы помогать. Доставлять пожилым лекарства и продукты, бесплатно возить врачей на своих авто до работы и обратно, дежурить в домах престарелых и хосписах, утешать, сочувствовать, просто разговаривать с одинокими людьми, чтобы им не было страшно и одиноко. Добровольцы показывают всему обществу пример колоссальной нравственной силы, отметил и президент Российской Федерации, поздравляя россиян 5 декабря с Днем волонтера.
Свой экзамен по борьбе с пандемией сдавали и власти всех регионов. Нет сомнений, что его успех или неуспех будет влиять на всю оценку населением работы их администраций в целом.
Наконец, пандемия многому научила и наше общество, всех нас.
Начиная с выработки привычки чаще и тщательнее мыть руки до необходимости быстро освоить различные цифровые сервисы, которые прежде многим гражданам старшего поколения казались недоступной «китайской грамотой», а теперь воспринимается как удобство, не более сложное, чем проход в метро через турникет. Начиная с выдержки терпеть многомесячные ограничения на общение с родными и близкими и заканчивая пониманием, какую поразительную ношу взяли в эти месяцы на себя врачи, медсестры, санитарки и вообще весь медперсонал. Начиная со страха от сбывшегося наяву сюжета фильма-катастрофы до его преодоления, потому что на смену ему пришло осознание: это экзамен для каждого, и каждый сам может и должен сдать его, чтобы жить, работать и быть счастливым.
Так что зачетку с оценками за этот нелегкий курс придется предъявить каждому — от министра до курьера, везущего сейчас упаковку лекарства заболевшей старушке.
Эффект плацебо: почему Россия в пандемию заплатила за медицину дороже, но не получила больше услуг
Пандемия коронавируса в 2020 году заставила российское правительство увеличить поддержку здравоохранения рекордно как минимум с 2012 года (до 2011 года казначейство включало в расходы на здравоохранение расходы на физкультуру и спорт.
— Forbes) расходы консолидированного бюджета на него выросли на 30%, то есть на 1,15 трлн рублей, по сравнению с 2019-м, следует из данных казначейства.
Из них более 500 млрд рублей казна выделила дополнительно [к запланированным тратам], сообщала в декабре вице-премьер Татьяна Голикова.
Рекордные инвестиции, однако, не обернулись ни сколько-нибудь заметным ростом занятости в здравоохранении, ни увеличением совокупной загрузки работников, следует из предоставленного Forbes Росстата. Среднесписочная численность работников здравоохранения увеличилась в прошлом году всего на 0,7%, индекс отработанного ими времени «не демонстрировал роста», сообщил представитель ведомства.
Болезненный год: как пандемия COVID-19 отразилась на экономике и здравоохранении крупнейших стран
Исходя из этих данных, общее количество оказанных россиянам медицинских услуг в год пандемии не увеличилось (по данным ведомства, их валовая добавленная стоимость сократилась на 0,1%.
— Forbes), резюмирует представитель Росстата, и вызвано это сокращением количества не связанных с COVID-19 услуг: стационары перепрофилировались; сроки оперативного и терапевтического лечения плановых больных переносились; люди, опасаясь заражения, реже обращались в поликлиники.
Однако это оперативная оценка, и в декабре Росстат может ее скорректировать — к тому времени он получит данные о том, как изменилась за год посещаемость поликлиник, сколько больных лечили в стационарах, сколько раз врачи посещали больных на дому, и другие сведения, добавил его представитель.
Мог ли медсектор сократить обслуживание россиян в пандемию
Помощь действительно сократилась, но не во всех сегментах, говорит директор Института экономики здравоохранения Высшей школы экономики Лариса Попович: люди реже обращались в поликлиники, однако в то же время их чаще госпитализировали.
В среднем за год в России насчитывается 1 млрд посещений поликлиник, около 30 млн вызовов скорой помощи и около 30 млн госпитализаций, указывает она.
Если предположить, что в 2020 году люди вдвое чаще вызывали скорую помощь и их вдвое чаще госпитализировали, но при этом посещаемость поликлиник упала также вдвое, суммарно контакты россиян с медицинской сетью должны были резко сократиться.
Росстат отложил публикацию данных о реальных располагаемых доходах россиян накануне послания Путина
Кроме того, приостанавливалась плановая помощь, напоминает эксперт. Forbes в марте писал о том, как во время всплеска заболеваемости больницы перепрофилировались под ковидные центры, а плановое лечение замораживалось.
Мобилизация медиков — от стоматологов до хирургов — на борьбу с коронавирусом привела к тому, что оказывать помощь плановым больным оказалось некому, рассказывал тогда сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев.
81% из 1958 опрошенных участников профессиональной социальной сети специалистов здравоохранения «Врачи РФ» заявляли, что менее доступными в разной степени стали все виды медицинской помощи, а 52% сообщали, что у них в больницах открыли «красные» отделения, куда перевели врачей всех специальностей, и заниматься нековидными пациентами стало некому.
«Не было «завала» [в медицинском секторе] из-за ковида — было перераспределение мощностей. Если и был [«завал»], то в стационарах: там открывали новые мощности, туда направляли огромное количество денег», — замечает Попович.
При этом из данных Росстата следует, что на протяжении 2020 года медики все активнее увольнялись по собственному желанию, особенно в четвертом квартале.
Количество открытых вакансий в медицине и фармацевтике выросло в разы, при этом основной поток шел от госсектора: искали лечащих врачей, врачей-инфекционистов, младший и средний медицинский персонал, а также специалистов по клиническим исследованиям, причем инфекционистам и анестезиологам-реаниматологам предлагали зарплаты до 500 000 рублей, рассказывает представитель hh.ru.
Помимо Росстата, количество оказанных за год государственных медицинских услуг открыто оценивает лишь Фонд обязательного медицинского страхования, через который проходит более половины всех расходов на здравоохранение. Каждое лето он публикует эти данные в своем ежегодном отчете. Однако его представитель на запрос Forbes не ответил. Мы также направили запрос в Минздрав.
Сколько стоит российская медицина и ее услуги
Сами медицинские услуги в 2020 году, по оценке Росстата, подорожали — ведь средняя зарплата работников здравоохранения выросла на 15% за счет президентских и правительственных ковидных выплат медикам.
До 1 ноября за работу с больными коронавирусом медработники получали стимулирующие выплаты из Резервного фонда — для этого регионам перечислили 176,1 млрд рублей, а с 1 ноября они получают специальные социальные выплаты от Фонда социального страхования, на которые с ноября по январь включительно ушло 80,2 млрд, сообщил Forbes представитель Минздрава. Если предположить, что по месяцам выплаты распределялись поровну, то в 2020 году медработники получили около 230 млрд рублей ковидных выплат (без учета январских). Это значит, что президентские и правительственные выплаты обеспечили практически весь рост зарплат медицинских работников в 2020 году, ведь совокупный фонд оплаты труда в секторе, исходя из данных Росстата о динамике численности занятых и их средней зарплате, увеличился приблизительно на 295 млрд рублей.
Однако ковидные выплаты медикам составляют всего лишь пятую часть рекордного роста расходов на здравоохранение в 2020 году. И даже рост всего ФОТа медицинских работников — если предположить, что он был полностью обеспечен бюджетом, — лишь четверть.
Как следует из изученных Forbes (см. «Как мы считали расходы на здравоохранение». — Forbes) данных казначейства:
- Самой масштабной статьей расходов в здравоохранении были и остаются траты на социальное обеспечение населения: в 2020 году они выросли на 11%, практически полностью за счет «закупки товаров, работ и услуг в пользу граждан». Прежде всего это оплата лекарств для лечения населения за государственный счет, пояснила Forbes Попович. На них пришлась пятая часть всех дополнительных расходов 2020 года.
- Как уже было сказано, около 20% дополнительных расходов ушло на ковидные выплаты медицинским работникам, а в целом на увеличение фонда оплаты труда медиков, исходя из данных Росстата, могло уйти до 26% роста расходов бюджета.
- Отсюда следует, что еще четверть роста расходов на здравоохранение (295 млрд рублей) правительство выделило в виде субсидий и грантов различным бюджетным учреждениям и некоммерческим организациям на не связанные с персоналом траты.
- В относительном выражении больше всего от роста трат 2020 года выиграли коммерческие компании. Расходы властей на «иные бюджетные ассигнования» увеличились в 16 раз и были выплачены в виде субсидий и грантов коммерческим компаниям, ИП и физлицам на финансирование производственных и реализационных расходов, из которых 86% не подлежали казначейскому сопровождению. «Это могли быть, например, гранты на разработку лекарств», — предполагает Попович.
- 17% дополнительных денег ушло на госзакупки и всего 4% — на капитальные инвестиции.
- Деньги были направлены прежде всего на материальное обеспечение здравоохранения, а именно — на основные средства и на лекарства, отмечает Попович.
Как мы считали расходы на здравоохранение
Чтобы оценить, на что были потрачены дополнительные расходы консолидированного бюджета на здравоохранение в 2020 году, мы проанализировали данные казначейства о расходах на здравоохранение федеральных министерств и ведомств, государственных внебюджетных фондов, а также консолидированных бюджетов регионов и территориальных внебюджетных фондов за 2019 и 2020 годы.
Каждой бюджетной транзакции в отчете казначейства присвоен код вида расходов, в зависимости от которого они делятся на группы.
Например, если сумме присвоен код 100, она перечислена на прямые бюджетные выплаты работникам, если 200 — на госзакупки, 300 — на социальное обеспечение и другие выплаты населению, 400 — на капитальные инвестиции, 500 — на межбюджетные трансферты, 600 — на субсидии бюджетным, автономным и некоммерческим организациям, в том числе на выплаты их работникам, 800 — на «иные бюджетные ассигнования». Суммарно из них всех казначейство публикует лишь расходы на межбюджетные трансферты.
«Медицина сработала, как могла»: чем обернулся запрет на плановую госпитализацию из-за COVID-19
Мы рассчитали суммарные расходы на здравоохранение по каждой из перечисленных статей. При этом рассчитанная нами сумма расходов на межбюджетные трансферты совпала с данными казначейства с точностью до одной копейки. Нам не удалось определить, на что было потрачено 10,7 млрд рублей (0,3% расходов) из федерального бюджета в 2019 году и 3,1 млрд рублей (0,1% расходов) — в 2020-м.
Каждая статья расходов может разбиваться казначейством на подстатьи, а они, в свою очередь, — на более мелкие подстатьи.
Например, внутри статьи 800 содержатся гранты коммерческим компаниям, ИП и физлицам, расходы на исполнение судебных актов, уплату налогов, сборов и других платежей.
Просуммировав расходы по каждой подстатье, мы смогли точнее — насколько это возможно из имеющихся данных — определить, на что были потрачены деньги.
Представитель Минздрава расчеты Forbes не подтвердил, но и не опроверг, представитель казначейства не ответил на запрос, в Минфине запрос перенаправили в Минздрав.